保险理赔申请书

时间：2024-04-28 13:19:01 申请书我要投稿

保险理赔申请书

　　在眼下市场经济活跃的社会，需要使用申请的场合越来越多，在写作上，申请书也具有一定的格式。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编收集整理的保险理赔申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

保险理赔申请书

保险理赔申请书1

　　申请赔偿人：______，男，___年___月___日出生，汉族。住______省______市______街道办事处______号。身份证号：___________，电话：___________。

　　被申请赔偿义务机关：____________，法定代表人：______。

　　事实和理由：

　　20__年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20_____年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

　　20_____年8月间至20_____年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20_____年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20_____年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

　　申请事项：

　　南安市公安局于20_____年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20_____年8月5日至20_____年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的.错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

　　吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162.25元/日__385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

　　南安市公安局

　　申请人：______

　　_____年__月__日

保险理赔申请书2

　　被申请人：xxx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxx。

　　请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。

　　申请执行依据：

　　漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书。

　　事实与理由：

　　申请人与被申请人因xxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

　　目前，该(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的'义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

申请人：xxx

　　20xx年07月18日

保险理赔申请书3

xxx市医保中心：

　　本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年xx月xx日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于xx月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前，本人因xx疾病，在xxxx医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

　　申请人：

　　时间：

保险理赔申请书4

中国平安保险公司：

　　今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托 __________办理。

　　此致

敬礼

　　学生家长(签章)

　　______年中国平安保险公司：

　　我是________单位，名叫____，本学年参加了贵公司的______(险种)保险。

　　____年____月____日，我因________，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：________元(有关费用见附件2：《发票》)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。

　　申请人：______

　　____年____月____日

保险理赔申请书5

　　(法人或其他组织当事人的委托代理人用)委托单位名称：__________

　　所在地址：____________________

　　法定代表人或代表人姓名：____________________职务：____________________

　　受委托人姓名：____________________性别：__________

　　工作单位：____________________物流有限公司

　　电话：__________

　　现派我公司__________前往你处办理鲁LC____________________车辆违法超载处罚事项，作为我公司委托代理人。

委托单位：__________

　　20__________年__________月__________日

保险理赔申请书6

　　联系电话：xx

　　被申请人：xx市烹饪专科培训学校，地址：xx市xx路x号，代表人：xx，该学校校长。联系电话：xx。

　　申请人与被申请人因劳动争议一案，经xx省xx市中级法院(20xx)xx市中法民一终字第xx号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

　　执行请求

　　一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资xx元;

　　二、依法强制被申请人支付申请人会费xxx元;

　　三、依法强制被申请人为申请人补交xx年xx月xx日至xx年x月xx日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

　　四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

　　xx市xx区人民法院

　　申请执行人：xx

　　20xx年xx月xx日

保险理赔申请书7

尊敬的领导：

　　我叫__________，年龄__________岁，所在__________学校。__________年__________月__________日时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费，因我办理贵司保险，(保险单号__________，保险名__________，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

　　申请人：__________

　　__________年__________月__________日

保险理赔申请书8

　　申请人：xxx

　　单位地址：xxx

　　法定代表人：xxx

　　事故当事人：张xx

　　性别：男

　　出生年月：1966年12月20日

　　工作岗位：岩工

　　联系电话：xxx

　　家庭地址：xxx

　　事故发生经过：

　　20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

保险理赔申请书9

　　被申请人：施__________，女，彝族，19年12月25日生，云南省大理州________县人，住__________，农民，身份证号__________。

　　请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计__________元。

　　申请执行依据：

　　________县人民法院(201)漾法民初字第号民事调解书。

　　事实与理由：

　　申请人与被申请人因生命权纠纷一案，经________县人民法院20__________年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20__________)漾法民初字第号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因死亡产生的`丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计__________元，此款限于20__________年6月21日之前一次付清。

　　目前，该(20__________)漾法民初字第号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

　　此呈

________县人民法院

　　申请人：杨__________

　　20__________年07月18日

保险理赔申请书10

　　联系电话：__________

　　被申请人：__________市烹饪专科培训学校，地址：__________市__________路__________号，代表人：__________，该学校校长。联系电话：__________。

　　申请人与被申请人因劳动争议一案，经省市中级法院(20__________)市中法民一终字第号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

　　执行请求

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资__________元;

　　二、依法强制被申请人支付申请人会费__________元;

　　三、依法强制被申请人为申请人补交__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

　　四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

__________市区人民法院

　　申请执行人：

　　20__________年__________月__________日

保险理赔申请书11

　　兹有委托人__________（身份证号____________________）委托__________（身份证号______________________________）全权办理__________车（车牌号__________）的理赔业务，对委托人在办理上述事项过程中所签署的.有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人：__________

　　受托人：__________

　　20__________年__________月__________日

保险理赔申请书12

　　被申请人：__________

　　申请事项

　　申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20__________)民初字第号民事判决书及(20__________)民四终字第号判决书。

　　事实和理由

　　申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20__________)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20__________)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。

此致

__________人民法院

　　申请人：

　　20__________年________月________日

保险理赔申请书13

蔡甸区医保办：

　　本人，生于1958日，女，患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。20年2月，我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功，但因为置换的瓣膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。

　　20年7月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣，否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损害，不到最后一步是不会置换三尖瓣。20年11月份我带着博一把的心态接受了这次手术，虽然手术顺利，但是由于我的身体太差，又接受了两次这么大的手术，恢复很慢，后期仍需大量的'时间、金钱来恢复，再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的药，特此向医保办提出重症医保申请。

　　申请人：__________

　　20__________年4月2日

保险理赔申请书14

　　申请人：_________

　　单位地址：_________

　　法定代表人：_________

　　事故当事人：张______

　　性别：男

　　出生年月：1966年12月20日

　　工作岗位：岩工

　　联系电话：_________

　　家庭地址：_________

　　事故发生经过：

　　______年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。后转入省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

　　申请人：_________

　　______年______月______日

保险理赔申请书15

　　申请人：__________

　　20__________年____月________日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘____(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20__________年____月____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的.违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆；

　　温室：合页部分及四个边角破裂；

　　横梁：中间部分压损；

　　电机上罩；

　　包装箱4；

　　修理设备运输费；

　　设备修理人工费；

　　费用合计。

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

此致

敬礼

　　北京________________有限责任公司

　　20__________年____月____日

【保险理赔申请书】相关文章：