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劳动仲裁申请书

时间:2023-08-13 10:02:06 申请书 我要投稿

劳动仲裁申请书(优秀)

  现今社会公众的追求意识不断提升,申请书与我们的生活息息相关,我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。为了让您不再为写申请书头疼,下面是小编整理的劳动仲裁申请书,希望对大家有所帮助。

劳动仲裁申请书(优秀)

  劳动仲裁申请书 篇1

  申请人:x,男,住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号,身份证号码xxx,联系电话。

  被申请人:xx有限公司xx车身厂住所地:

  法定代表人:x负责人:x电话:822x

  被申请人:十堰市劳务有限公司,住所地

  法定代表人:x电话:xx

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人年年――20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于年年2月被十堰x劳务公司派遣到xx车身厂工作,201年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的'行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

  x劳动仲裁委员会

  申请人:x

  劳动仲裁申请书 篇2

  申请人:xx,男,汉族,1x年xx月xx日出生,,现住x市x区路号。联系电话:。

  被申请人:xx有限公司,住所地:xx市xx区路号。电话:。

  法定代表人:职务:

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

  二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共54455.15元,其中:

  1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

  以上二项合计:x元。

  事实与理由:

  申请人于xx年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。20xx年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录)。另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的`打卡记录为准。我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,20xx年6月至20xx年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于xx年xx月xx日以被申请人"未及时足额支付劳动报酬"为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

  申请人:(签名)

  x年xx月xx日

  劳动仲裁申请书 篇3

  申请人:xxx,男,住xx号

  身份证号码xxxxxxxxxx,联系电话。

  被申请人:xxxxxx有限公司

  车身厂住所地:

  法定代表人:xxxx

  负责人:xxxx电话:xxxxx

  被申请人:xx有限公司,住所地:xxx

  法定代表人:xxx电话:xxxxxxxxxx

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金xx元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20xx年——20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于20xx年年2月被十堰xxxx劳务公司派遣到xxxxxx车身厂工作,20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的'规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

  此致

  xxx劳动仲裁委员会

  申请人:xxx

  20xx年5月26日

  劳动仲裁申请书 篇4

  申请人焦__,女,___年6月20日出生,汉族,现住__省__市__路5号

  被申请人____第七研究设计院。地址:__市__区__南路西一巷五号。

  法定代表人刘__院长。

  仲裁请求:

  1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系(养老保险、医疗保险、失业保险等)手续至__市某建筑设计院,并赔偿申请人经济损失一万元。

  2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

  事实与理由:

  申请人原系被申请人员工,___年大学毕业分配至被申请人处,工作兢兢业业。___年4月,申请人因事请假外出,正值非典高发期,被申请人在没有任何事实依据的'情况下,违反法定程序将申请人除名,致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定,导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊,由于没有人事档案、社会保险,无单位接收,工作没有着落,给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续,但是被申请人却提出种。种无理条件,甚至提出数万的高价作为交换条件,无理扣押申请人的人事档案。

  现申请人已在__市某建筑设计院找到工作,急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据<劳动法>及最高人民法院的相关司法解释,被申请人解除与申请人的劳动关系,理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续,给申请人造成经济损失,也应当依法予以赔偿。为此,特提出劳动仲裁申请,请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至__市建筑设计院,并赔偿申请人经济损失一万元,以保护劳动者的合法权益。

  申请人:焦__

  ___年七月十九日

  劳动仲裁申请书 篇5

  申请人: 姓名 ,性别 ,出生年月 ,住所地 ,身份证号 ,联系方式 。

  被申请人:

  企业登记名称:

  住所地:

  法定代表人:

  联系方式:

  仲裁请求:

  1、请求依法确认申请人与被申请人之间自 年 月 日至 年 月 日之间存在劳动关系。

  2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的`工资 元。

  3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金 元。

  4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的另一部分 元。

  事实和理由

  申请人自 年 月 日通过应聘或朋友介绍的方式入职被申请人处,从事 工作,月工资 元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同,注明离职原因。

此致

  xx市劳动人事争议仲裁委员会

  劳动仲裁申请书 篇6

  申请人:xx,男,汉族,1xx年xx月xx日出生,,现住xx市xx区xx路xx号。

  联系电话:xx。

  被申请人:xx有限公司,住所地:xx市xx区xx路xx号。

  电话:xx。

  法定代表人:xx职务:xx

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5xxx元(月平均工资26xx元*2)。

  二、裁决被诉人向申请人支付xx年6月至xx年6月加班费共54455.15元,其中:

  1、延时工作时间加班费1x6xx.34元及25%的经济补偿金466x.5x元;

  2、休息日加班费24xx

  3、xx元及25%的经济补偿金6223.44元;。

  以上二项合计:xx元。

  事实与理由:

  申请人于1xx5年1x月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。

  xx年12月2x日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为xxx元,每日工作x小时、每周工作5天。

  但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的xx年6月至xx年6月间的考勤记录)。

  另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时3x分出车接送公司员工上班,直到1x时1x分接公司员工下班,送完员工需要到2x时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。

  我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。

  从被申请人发给我的工资条可以看出,我的'加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资x4x元(xx年x月1日双方协商将我的合同工资变更为x4x元)为基数计算,xx年6月至xx年6月间,

  被申请人拖欠我延时工作时间加班费1x6xx.34元(x4x元/21.x5*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24xx3。xx元(x4x元/21.x5*2倍*x个小时*3天*12个月*2年)未付。

  为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。

  被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第3x条第2项和46条第1项的规定,我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,

  由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

此致

  xx市劳动争议仲裁委员会

申请人:xx(签名)

xx年xx月xx日

  劳动仲裁申请书 篇7

  申请人:XXX,性别,民族,出生年月,住址,联系电话.被申请人:单位名称,住所地。 负责人:姓名 职务: 联系电话:

  请求事项

  依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

  事实与理由

  XXXX年X月,申请人到被申请人处上班,担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右,申请人上班时因工作原因,受伤。送XX医院,被诊断为:双额颞脑挫裂伤,双额颞顶硬膜下血肿,双额颞颅骨骨折,蛛网膜下腔出血,左侧额颞头皮裂伤。

  XXXX年XX月XX日,XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日,XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的'鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元,其中停工留薪期工资元,鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

  申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定,提起劳动仲裁,请求贵委依法裁决。

此致

  XXXX劳动争议仲裁委员会

  申请人:XXX

  二〇xx年六月 日

  劳动仲裁申请书 篇8

  申请人:徐xx,男,1966年7月18日生,原系xx市xxx旅游汽车服务有限公司副总经理,住xx省xxxxxx村xx巷xx号 电话:13xxxxxxxxx

  被申请人:xx市xx旅游汽车服务有限公司, 地址:xx市xxx区xx街xx号(通讯地址:xx路xx号东鼎大厦xx号) 法定代表人:陈xx 电话:0355-7xxxxxx 136xxxxxxxx

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资xxxx元;

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款xxxx元;

  3、支付经济补偿金xx个月(每月工资xxxxx元,工资报酬的百分之二十五)共xxxxx元;

  4、被申请人承担劳动仲裁费用;

  事实与理由:

  申请人于20xx年9月正式到被申请人xxxxx旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

  今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为xxx万元,实际回收xxx万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的'净利仍能达到xx万元,对于这样的利润对于

  被申请人xxxx旅游汽车服务有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

  此致

敬礼!

申请人:xx

20xx年x月xx日

  劳动仲裁申请书 篇9

  申请人:xxx,男,汉族,xx年xx月xx日出生,,现住xxx市xxx区xxx路xxx号。联系电话:xxxxxx。

  被申请人:xx有限公司,住所地:xx市xx区xxx路xxx号。电话:xxx。

  法定代表人:xxx职务:xxx

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元x2)。

  二、裁决被诉人向申请人支付xx年6月至xx年6月加班费共54455.15元,其中:1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

  以上二项合计:xxx元。

  事实与理由:

  申请人于xxx年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。xx年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的xx年6月至xx年6月间的考勤记录)。另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。

  我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,xx年6月至xx年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x12个月x2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75x2倍x8个小时x3天x12个月x2年)未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的`加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

此致

  xxx市劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx(签名)

  年月日

  劳动仲裁申请书 篇10

  申请人:张xx,男,xx年xx月xx日出生,住址:湖南省xx市xx号。

  代理人:姚xx北京中银(长沙)律师事务所律师

  被申请人:长沙xx机械有限公司,住所地:长沙经济技术开发区xx号,电话:xxxxxxxx

  联系人:刘xxxx,联系电话:xxxxxx

  法定代表人:xxxxxxx

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资30234元(自20xx年9月至20xx年3月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3200元。

  三、请求裁决被申请人支付加班工资共计9826元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。

  事实与理由:

  xx年9月,申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职,双方约定基本工资为1600元。进入公司后,申请人即要求与公司订立书面劳动合同,但被申请人的`负责人让申请人先安心工作,以等段时间再签为由推脱,之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同,均未得到同意,在申请人工作期间,被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作,而且工作时间严重超过法定标准,法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险,年2月,申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事,便向被申请人请假一个月,但假期结束,申请人回去继续上班时,却被告知工作岗位已满,并拒绝为申请人安排其他岗位,此后,被申请人始终未给予正面答复,被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

  综上,被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!

此致

敬礼!

  长沙县劳动人事争议仲裁委员会

申请人:张xx

  20xx年xx月xx日

  劳动仲裁申请书 篇11

  申请人:XXX,男,汉族,19XX年XX月XX日出生,现住XX市XX区XX路XX小区,联系电话:

  被申请人:XX公司,住所地:XX市XX区XX路X号

  法定代表人:XXX;职务:董事长;联系电话:

  请求事项:

  1.依法裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金X元;

  2.裁决被申请人向申请人支付20xx年X月至20xx年X月(共计10个月)未签订合同双倍工资XX元(X元×10=X元);

  事实和理由:

  20xx年X月X日,申请人进入被申请人单位工作,任行政主管一职。双方约定试用期一个月,试用期满后每月工资XX元,但被申请人并未与申请人签订劳动合同。20xx年X月X日,申请人与被申请人签订一年期限的劳动合同,合同期限自20xx年X月X日至20xx年X月X日,合同约定每月工资X元。合同签订后,被申请人并没有按劳动合同法规定将劳动合同交付申请人。

  20xx年X月X日,被申请人分管副总经理XX电话通知申请人,公司已经招聘新行政主管人员顶替申请人职位,与申请人解除劳动合同,并要求尽快做好交接工作。X月X日至X月X日,根据被申请人要求,申请人准备好相关交接资料。X月X日,申请人与新聘用的行政人员正式交接资料。交接完成后,被申请人通知申请人不用来上班,并表示尽快将当月工资和经济补偿金发放给申请人。X月X日,被申请人通过快递将《解除劳动关系通知书》送达申请人,以无故缺勤为由解除劳动关系,且不向申请人支付经济补偿金。

  申请人认为,20xx年X月X日至20xx年X月期间,被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,违反了《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条之规定,被申请人应当向被申请人每月支付二倍的工资。同时,被申请人为了达到不支付经济补偿金的目的,在单方面解除劳动合同的.情况下,采取欺骗的手段,骗取申请人完成工作交接后,再编造“擅自旷工,无故缺勤”的谎言解除劳动关系,违反了《劳动合同法》第五十条之规定“用人单位依照本法有关规定应当向劳动者支付经济补偿的,在办结工作交接时支付”。因此,根据《劳动合同法》第四十条、四十七条之规定,申请人已经在被申请人单位工作满一年时间,应当支付一个月的经济补偿金。

  为维护申请人合法权益,特向贵委申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上依法裁决。

此致

  XX市XX区劳动仲裁委员会

  申请人: 20xx年X月X日

  劳动仲裁申请书 篇12

  申请人:xx,男,汉族,30岁,身份证号码xxx,xxxx县人,现住xx,联系方式xx。

  被申请人:xx有限公司,工商注册号xxx,住址四川省成都市金牛区金富路166号,联系方式:xxxx

  法定代表人:xx,xx有限公司董事长。

  申请事项

  1、请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因;

  2、请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

  事实及理由

  申请人于20xx年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场,申请人遇见被申请人正在招聘法务专员,通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的.专业和经历与公司要求相符,便投递了一份简历。此后,申请人在20xx年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后,参加了20xx年5月24日举行的面试,并且于20xx年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈,当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。

  20xx年6月8日,申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道,并填写了入职资料。20xx年6月13日,申请人在没有参与被申请人所招聘岗位(法务专员)的具体工作的情况下,被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系,当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点,但是他们仍然要求终止试用劳动关系,并给我出具了相关文件,解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

  被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定,侵犯了申请人的合法劳动权益,因此,申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁,恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求,以维护申请人的合法权益。

  此呈

申请人:xx

  二Oxx年七月七日

  劳动仲裁申请书 篇13

  申请人:XX,女,汉族,出生XXXX年X月X日,住址

  被申请人:XXX公司

  地址:XX

  法定代表人:XX,电话:XXX

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(20xx年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。

  申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的.保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,

  此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,

  同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,

  请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

  此致

敬礼

  XXX劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx

  20xx年X月X日